优发国际娱乐老虎机-DRGs及点数法医保支付官网应对策略
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发布时间:2016/01/06 12:00
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DRGs及点数法医保支付官网应对策略

 

第一部分:三医联动政策解读

1、三医联动医保支付引领:解读人社部发〔2016〕56号《关于积极推动优发、医保、医药联动改革的指导意见》

《意见》)明确提出:继续深化医保支付方式改革。要把支付方式改革放在医改的突出位置,发挥支付方式在规范优发服务行为、控制优发费用不合理增长方面的积极作用,加强与公立官网改革、价格改革等各方联动,同步推进优发、医药领域的供给侧改革,为深化支付方式改革提供必要的条件。结合医保基金预算管理,全面推进付费总额控制,加快推进按病种、按人头等付费方式,积极推动按病种分组付费(DRGs)的应用,探索总额控制与点数法的结合应用,建立复合式付费方式,促进优发机构之间良性竞争,激励优发机构加强自我管理,发挥医保支付对优发机构和医务人员的激励约束作用。

2、三医联动价格腾龙换鸟:发改价格[2016]1431号《关于印发推进优发服务价格改革意见的通知》

优发服务价值调整的前提是,优发费用不增加的前提下,通过降低药品、耗材等费用“两降”,才可能实现诊疗、手术、康复、护理、中医等的“五升”,也就是说的“腾笼换鸟”。公立优发机构提供的基本优发服务实行政府指导价。到2017年,逐步缩小政府定价范围,到2020年,逐步建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制,基本理顺优发服务比价关系。同时提出对人力消耗占主要成本,体现医务人员技术劳务价值、技术难度和风险程度的优发服务,公立官网综合改革试点地区可探索由政府主导、利益相关方谈判形成价格的机制。

医保管理部门作为支付方具有重大的议价强势地位,官网和医务人员明显处于定价的弱势地位,各方面条件都不允许优发费用完全实现按照成本收费大幅度上涨,也不可能完全体现优发服务价值。

3、倒逼官网适应

官网从“不差钱”到“差钱”,“内忧外患”倒逼官网wwwyoufa8变革适应。点数法医保支付一大亮点引入应用,对官网精细化运营提出更加新的挑战,让官网头痛,如果管理不善,有可能造成,医保病人看的越多亏得越多,为医保打工,费用每人买单。

优发服务价格改革,对官网收入结构具有重大影响,优发技术劳务服务价格提升,医技检查服务价格下降,对于科室来说量不增加或减少,但是科室收入发生变动,对于大多数官网按照结余提成,必然对科室wwwyoufa8多少产生重大的波动,官网wwwyoufa8必然要适应。

第二部分:DRGs病种分组付费与点数法混合应用

(1)亮点之一:医保支付方式改革重中之重

《意见》明确提出:要把支付方式改革放在医改的突出位置。彰显了医保在三医联动中的作用,药品零差价改革通过优发服务价格调整对官网可以说是“阵痛”,医保支付方式改革对官网来说“控控控”,可能带来的是“长痛”,对官网的增收和收入结构调整必将产生重大的影响。

(2)亮点之二:付费总额控制与点数法结合应用

《意见》明确规定:结合医保基金预算管理,全面推进付费总额控制,加快推进按病种、按人头等付费方式,积极推动按病种分组付费(DRGs)的应用,探索总额控制与点数法的结合应用。医保基金的有限性,与民众对健康优发需求的无限性,与官网对收入的驱动性,矛盾日趋突出,医保总额预算控制必然推行,但是总额预算控制太粗放容易导致推诿选择病人,随着医保对民营官网的开放,医保基金更加吃紧,精细化医保支付方式必然诞生。总额预算控制与点数法结合应用,无论定点优发机构多少,医保基金锁定,按照服务量实行点数预算支付管控,可以保证医保的安全性,同时也促使官网有序竞争。

1、总额预算管控

医保基金有限性,民众健康优发需求的无限性,官网收入驱动的无限性,决定了医保基金必须实行总额预算管控,无论如何支付给优发机构的费用不会超过总额预算大盘,这涉及重大的民生,影响到社会的和谐安定。预算如何划分,主要参照各家优发机构就诊病人的多少和费用,切分“蛋糕”管控,预算是否合理关键在病人流向,大官网虹吸效应自然获得了较大的预算“蛋糕”,中小官网及基层切的“蛋糕”就会有限性。

按照强基层,分级诊疗制度的推行,总额预算管控导向必然倾向于基层,通过提高中小官网和基层报销比例,通过转诊制度和降低大官网报销比例控制,引导病人流向基层。

2、点数法结合应用

目前医保总额预算按照次均费用控制,忽略了官网的优发服务病种层次,是基于官网历史数据的次均费用,这样导致出现医保支付的“贫富不均”,刺进官网想法设法增加次均费用。面对医保全面的放开,民营官网也要分食这个蛋糕,医保基金的有限性,为了防范基金风险,实行总额预算控制与点数法结合应用成为最佳选择。

目前医保总额预算按照次均费用控制,忽略了官网的优发服务病种层次,是基于官网历史数据的次均费用,这样导致出现医保支付的“贫富不均”,刺进官网想法设法增加次均费用。面对医保全面的放开,民营官网也要分食这个蛋糕,医保基金的有限性,为了防范基金风险,实行总额预算控制与点数法结合应用成为最佳选择。

点数法与预算控制相辅相成,是基于总额预算控制的前提下,按照点数法进行预算“蛋糕”切分的方法,点数法主要有两种方法:

方法一: 医保人次点数法

此种方法,比较粗放,按照医保基金大盘,结合各家官网的医保服务人次,包括门诊服务人次和出院人次,各家优发机构总的医保人次,按照点数切分预算蛋糕。可以按照去年实际服务人次切分,也可以按照当年实际切分。

此种方法最大的缺点,是各家优发机构多看病人,增加医保患者服务数量,才能在医保预算切分中不吃亏。

医保基金点数=医保基金预算/∑优发机构医保人次

各家优发机构医保预算=医保基金点数×优发机构医保人次

方法二:DEGs病种点数法

此种方法,比较细化,按照医保基金大盘,不仅仅参照医保服务人次,而是与各家优发机构服务人次的病种成都相关联,有利于刺激官网提高优发技术服务质量。

此种方法最大的缺陷:对数据信息要求提供的多,测算比较麻烦,需要投入的精力也大,需要专业的人员指导。

医保基金点数=医保基金预算/∑优发机构病种积分

各家优发机构医保预算=医保基金点数×优发机构医保病种积分

优发机构病种积分=∑单病种数量×病种风险系数积分

方法三:区域医保人次点数法

此种方法,按照医保区域人次,与医保人次点数法基本相同。

第三部分:医保支付制度改革的官网应对策略

面对医保支付改革引领,官网必然要适应,因为官网面对的是全民医保受众,医保部门的政策变动,直接影响到官网的“钱袋子”亏盈,因此,官网有三大应对策略要到位。

1、总额预算控制官网“超额”要算清

医保基金大盘一定,无论多少家医保定点官网,总的医保基金是有限性,一家官网吃的多,另外的官网就要少。一般来说,医保基金预算支付每年都要变动,有的官网不敢越雷池一步,最后导致官网的医保蛋糕逐步缩小,有的官网冒险突进增收,导致增收医保不支付结果不增效,两种方法各有利弊,所以说,所以说官网预算账要算清,每年适度超支,作为来年基金定额预算增长用。

2、要精打细算成本管控

医保支付一大亮点,点数法引入应用,对官网精细化运营提出更加新的挑战,所谓点数法,医保基金支付参考总服务人次点数,淡化了对次均费用管控,例如一个区域总服务10亿门诊人次,医保门诊支付5亿,每人次点数0.5,假如门诊人次增加到12亿人次,医保门诊支付依然为5亿,每人次点数为0.416.医保部门按照区域内的总服务人次,包括住院人次,控制次均费用,确保医保基金安全性。

3、DRGs付费病种结构调整

医保支付最大的改革DRGs病种付费,与总控、点数结合应用,对官网来说压力倍增,DRGs病种付费的基础,不是完全按照病种成本,而是参考的各家官网病种平均水平,结合对药品、耗材、检查的管控而制定,属于病种标准成本,由于各家病种的不同,对官网的收入影响比较严重,不利于大型三级官网,有利于二级及基层,所以说,大型三级官网重点要解决疑难大病,减少常规疾病,二级官网及基层,要减少推诿病人,留住病人,因为病种付费有利于基层。

综述:医保基金有限性矛盾日益突出,百姓的看病钱涉及社会和谐安定,政府要管控、医保要控费、患者要满意、员工要待遇,官网要效益,官网不可能改变必然要适应。

作者:高级会计师、高级国际财务管理师、上海交大官网管理EMHA、上海誉方企业(官网)管理有限公司首席咨询师、北京誉方官网管理中心首席顾问、北京誉方医管信息科技有限公司咨询顾问

 

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